Konflikt panewkowo-udowy (FAI)

OPIS i CZYNNIKI RYZYKA

To prawdopodobnie najczęstsza patologia powodująca ból pachwiny u nastolatków i młodych dorosłych (20-70?).

Konflikt udowo-panewkowy (FAI) powstaje gdy dochodzi do nadmiernego tarcia w stawie biodrowym. Tarcie to spowodowane jest nieprawidłową budową stawu lub wyroślami kostnymi zmniejszającymi zakres ruchu. Spowodowana wyroślami zmiana kształtu głowy kości udowej i panewki powoduje zwiększone tarcie, które doprowadza do uszkodzeń skutkujących bólem biodra. Uszkodzenia w przebiegu FAI obejmują chrząstkę stawową (gładka biała pokrywa kuli i panewki) i obrąbek. Dochodzi do tego na skutek zwiększonego tarcia podczas prawidłowego ruchu w biodrze.

Można wyróżnić 3 typy konfliktu: cam, pincer i mieszany.

CAM (typ krzywkowy): zniekształcenie dotyczy głównie głowy i szyjki kości udowej. Mogą to być osteofity tworzące się na przejściu głowy i szyjki kości udowej, deformacja powstająca na skutek chorób biodra wieku młodzieńczego jak np. młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej. W efekcie nieprawidłowej pracy biodra dochodzi do uszkodzeń obrąbka i chrząstki.

PINCER (typ kleszczkowy, szczypcowy): zniekształcenie dotyczy głównie panewki. Charakterystyczna jest nadbudowa kostna panewki przez co panewka staje się “za głęboka” i nadmiernie obejmuje głowę kości udowej. Efektem tego jest zakleszczanie obrąbka. Odmianą deformacji pincer jest nieprawidłowa tylna rotacja panewki (retrowersja panewki).

MIESZANY (cam + pincer): Większość rozpoznań konfliktu udowo-panewkowego to kombinacja deformacji cam i pincer.

CZYNNIKI RYZYKA

Sport a głównie piłka nożna, sporty walki, podnoszenie ciężarów, hokejkoszykówka i inne sporty wymagające przysiadów, piwotowania, kopnięć, itp.
Osoby ciężko pracujące fizycznie
Często powtarzające się zgięcia biodra
Wrodzone zwichnięcie biodra lub dysplazja
Anatomiczne nieprawidłowości budowy głowy i szyjki kości udowej
Młodzieńcze złuszczenie głowy kości udowej i choroba Perthesa
Urazy biodra
Zapalenia stawów

OBJAWY

Ból w pachwinie związany z ruchem biodra
Dolegliwości bólowe przedniej (pachwina), bocznej (krętarz i okolice) i tylnej okolicy biodra (pośladek)
Ból może być opisywany zarówno jako tępy jak i ostry
Skargi na blokowanie, przeskakiwanie i zahaczanie w biodrze
Ból może pojawiać się głęboko w biodrze lub w okolicy pachwiny po dłuższym siedzeniu lub chodzeniu
Ból podczas siadania lub wstawania z krzesła
Utrudnienie wchodzenia
Ból, pieczenie lub ucisk w pachwinie pojawiający się lub nasilający się po bieganiu lub skakaniu
Ograniczenie ruchomości w biodrze
Ból dolnej okolicy pleców
Ból w pośladku lub górnej części uda czasem promieniujący do kolana (szczególnie wewnętrzna strona kolana)
Ból kolana

KIEDY ZGŁOSIĆ SIĘ DO ORTOPEDY

Każdy z wymienionych objawów może występować samodzielnie i jest powodem, żeby zgłosić się do ortopedy. Również jeśli przebyliśmy uraz okolicy biodra lub pachwiny i dolegliwości utrzymują się po kilkunastu tygodniach pomimo leczenia, należy zgłosić się do ortopedy. Taki uraz okolicy biodra lub pachwiny (np. uszkodzenie przyczepu bliższego mięśnia prostego uda) nie jest przyczyną powstania FAI. Jednak u osób, które miały wcześniej bezobjawowy konflikt często uraz jest czynnikiem spustowym. Delikatna równowaga dzięki , której nasze biodro funkcjonowało dotychczas bez większych dolegliwości zostaje zaburzona i po urazie konflikt zaczyna utrudniać normalne funkcjonowanie.

Przed konsultacją możesz spisać listę odpowiedzi na następujące pytania:

kiedy zaczęły się dolegliwości?
Czy miałaś/-eś uraz okolicy biodra lub pachwiny?
Czy w dzieciństwie przechodziłeś chorobę biodra?
Gdzie zlokalizowany jest ból i gdzie promieniuje?
czy jakaś szczególna pozycja lub aktywność nasila ból?
czy odczuwasz ograniczenie ruchomości w biodrze?
czy zdarza się przeskakiwanie lub blokowanie w pachwinie? Jeśli tak to czy jest bolesne lub po przeskoczeniu odczuwasz ulgę?
Czy uprawiasz jakiś sport? Jaki i jak często?
Czy stosowałaś/-eś fizjoterapię/rehabilitację, jaką i czy przyniosło to poprawę?
Czy wykonałaś/-eś jakieś badania obrazowe i jakie? Proszę koniecznie zabrać ze sobą opisy i obrazy (płyty, pendrive, itp.)?
czy dolegliwości pojawiają się, znikają i nawracają?
czy dolegliwości nasilają się z czasem?
czy odpoczynek przynosi ulgę?
Czy leczysz się na jakieś inne choroby? Czy przyjmujesz jakieś leki? Jakie?

DIAGNOSTYKA

Badanie kliniczne – podstawa oceny stawu biodrowego. Wnikliwe badanie kliniczne pozwala wstępnie ocenić czy źródłem problemu jest staw biodrowy czy inna struktura tej okolicy (kręgosłup, mięśnie, konflikty pozastawowe lub ucisk na struktury nerwowe). Składa się ono z oceny motoryki pacjenta czyli sposobu w jaki chodzi, robi skłon, przysiad, itp. Następnie przechodzimy do badania manualnego, w którym oceniamy zakres ruchu biodra w różnych pozycjach, wykonujemy testy prowokujące dolegliwości, oceniamy siłę poszczególnych grup mięśniowych.

Badania laboratoryjne w przebiegu FAI zazwyczaj nie wykazują żadnych istotnych odchyleń od stanu prawidłowego.

RTG – jest to podstawowe badanie u osób z podejrzeniem konfliktu udowo-panewkowego. ZAWSZE należy je wykonać w 2 projekcjach (A-P i osiowe czyli tzw. “żabka”) i zawsze całej miednicy naraz. Często FAI nie jest widoczny w jednej projekcji. Bardzo istotne jest prawidłowe tecnicznie wykonanie zdjęcia. RTG służy również do monitorowania przebiegu choroby i oceny pooperacyjnej.

MRI (rezonans magnetyczny) – pozwala ocenić uszkodzenie tkanek miękkich w przebiegu FAI czyli obrąbka i chrząstki – obszerna literatura problemu dowodzi, że 100% osób z potwierdzonym w rtg fai i typowymi dla konfliktu dolegliwościami ma uszkodzenie obrąbka i chrząstki. Dlatego w większości przypadków osób z konfliktem badanie rezonansem wykonujemy, żeby ocenić czy nie mamy do czynienia z innymi lub towarzyszącymi schorzeniami które mogą bardzo istotnie wpłynąć na decyzje odnośnie leczenia (np. uwięźnięcie nerwu kulszowego, jałowa martwica głowy kości udowej, złamanie okolicy biodra, uszkodzenie, ciało wolne)

TK (tomografia komputerowa) – bardzo przydatna w ostatecznym planowaniu zabiegu operacyjnego, szczególnie z rekonstrukcjami 3D. Jest to badanie z użyciem promieniowania rentgenowskiego dlatego w naszym ośrodku zlecamy je jedynie pacjentom zdecydowanym na zabieg. Pozwala dokłanie oszacować kształt i lokalizację zmian kostnych w konflikcie i zaplanować postępowanie w trakcie zabiegu.

ROKOWANIE

Nieleczony konflikt z czasem może doprowadzić do całkowitego wytarcia chrząstki wewnątrz stawu biodrowego. W efekcie goła kość głowy kości udowej trze o kość panewki. Ten stan to koksartroza (choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego). Większość przypadków koksartrozy prowadzi do wymiany stawu na sztuczny czyli endoprotezoplastyki stawu biodrowego. Szacuje się, że pierwotną przyczyną do 70% obecnie zakładanych endoprotez biodra był nieleczony konflikt udowo-panewkowy.

Termin FAI (konflikt udowo-panewkowy) został po raz pierwszy opisany w 1999. Z uwagi na zbyt krótki okres obserwacji nie można wprost dowieźć, że wykonana artroskopia biodra i usunięcie FAI spowodowało uniknięcie endoprotezy biodra – nie ma na świecie pacjentów, którym w wieku 20 lat usunięto FAI i obecnie mają 60 lub więcej lat i nadal nie mają endoprotezy. Jednak wiele przesłanek pośrednich pozwala sądzić, że usunięcie konfliktu prowadzi do odsunięcia w czasie a często do uniknięcia endoprotezy.

Przede wszystkim jednak artroskopia biodra zmniejsza lub całkowicie znosi dolegliwości bólowe i często znacznie poprawia zakres ruchu w biodrze. Efekt ten utrzymuje się w obserwacjach 5-15 letnich u 80-90 % pacjentów.

Często pada pytanie czy wyrośl może odrosnąć. Dotychczas przeprowadzone obserwacje zaprzeczają takiemu poglądowi. Jednak stanowczo należy odróżnić “odrastanie” konfliktu od wtórnego wytworzenia wyrośli zwyrodnieniowych, które mają inny kształt, budowę i pochodzenie. Czyli cam nie odrasta a ponowne lub wtórne wytworzenie osteofitów jest możliwe.

LECZENIE

Istnieje wiele metod postępowania w konflikcie udowo-panewkowym. Każda osoba, jej budowa, tryb życia, poziom aktywności i jednocześnie każdy konflikt jest odmienny. Dlatego proponujemy Państwu indywidualnie dostosowane postępowanie zaplanowane dla każdego osobno.

Podstawowe zasady naszego postępowania.

Często zaczynamy od fizjoterapii i ewentualnie leków przciwbólowych. Fizjoterapia podobnie jak ortopedia zrobiła w ostatnich latatach olbrzymi postęp w walce z FAI. Niewielu fizjoterapeutów specjalizuje się w pracy z pacjentami ze schorzeniami biodra innymi niż te wymagające endoprotezy. Do współpracy z Artrokoniarski przekonaliśmy fizjoterapeutów, których pasją są problemy biodra. Dobrze poprowadzona fizjoterapia jest w stanie zmniejszyć lub nawet całkowicie usunąć dolegliwości związane z FAI. Jednak efekt uzyskiwany dzięki pracy z fizjoterapeutą nie jest wieczny. Fizjoterapia poprawia funkcję stawu biodrowego ale nie jest w stanie naprawić uszkodzonej struktury czyli przyczyny podstawowej konfliktu, tj. usunąć wyrośli kostnych i naprawić obrąbka.

Dlatego naszym zdaniem prawdziwe leczenie konfliktu udowo-panewkowego polega na jego usunięciu. Można to zrobić zarówno technikami otwartymi przez duże cięcia skórne jak i małoinwazyjnie lub wręcz artroskopowo. W obrębie artroskopii biodra również wyróżniamy 3 główne rodzaje: 1) przedział centralny najpierw, 2) przedział obwodowy najpierw i 3) dostęp zewnątrztorebkowy.

W leczeniu FAI dr Koniarski stosuje od 2011 lat dostęp zewnątrztorebkowy, którego zalety omówione są w artykule artroskopia biodra. Wieloletnie doświadczenie w zabiegach artroskopowych, również biodra, dostęp zewnątrztorebkowy i nowoczesny sprawdzony sprzęt pozwalają bezpiecznie i skutecznie usunąć w sposób zupełnie artroskopowy znakomitą większość rodzajów FAI.

Niekiedy pewne schorzenia współistnieją z FAI i wymagają dodatkowych procedur otwartych, np. osteotomia miednicy lub kości udowej w przebiegu dysplazji lub zabieg wypełnienia głowy kości udowej w przebiegu martwicy.

Równie istotna jak dobrze wykonany zabieg operacyjny w kompleksowym leczeniu konfliktu jest dedykowana fizjoterapia. Prawidłowo wykonany zabieg to 50% ostatecznego sukcesu a nowoczesna fizjoterapia ze sprzężeniem zwrotnym i nauką kontroli miednicy to pozostałe 50%. Jeśli zabieg zostanie wykonany nieprawidłowo to fizjoterapeuta nie będzie w stanie tego naprawić, ale jeśli zabieg będzie wykonany skutecznie to brak dobrej fizjoterapii sprawi, że pacjent nie będzie zadowolony.

Przeprowadzone dotychczas badania na dużych grupach pacjentów porównujące efekt samej fizjoterapii i samej artroskopii w FAI i wykazały one znacznie wyższą skuteczność artroskopii biodra.

ARTROSKOPIA w FAI (konflikt udowo-panewkowy)

Artroskopia biodra jest złotym standardem w leczeniu większości rodzajów FAI.