ŁĄKOTKA (NAPRAWA I TRANSPLANTACJA)

 Naprawa i transplantacja łąkotki to nasza pasja. Świadomi poważnych następstw w postaci znacznie przyspieszonego rozwoju choroby zwyrodnieniowej kolana po uszkodzeniu lub usunięciu łąkotki walczymy o zachowanie własnych łąkotek lub zastępujemy nienaprawialne łątoki najszybciej jak to możliwe zanim dojdzie do deformacji stawu kolanowego i zmiany osi kończyny. Wiemy, że bardzo ważnym czynnikiem określającym możliwość naprawy łąkotki i ostatecznego stabilnego wygojenia jest czas. Im szybciej tym lepiej. Dlatego bardzo poważnie podchodzimy do każdego podejrzenia uszkodzenia łąkotki. Podkreślamy wagę pilnej konsultacji i dokładnej diagnostyki. Poprzez krytyczną ocenę kilku tysięcy wykonanych przez nas napraw rozwinęliśmy najskuteczniejszą w naszej ocenie technikę szwu kompresyjnego pozwalającą na stabilne i precyzyjne zespolenie łąkotki. Stale pracujemy nad udoskonalaniem naszego sposobu naprawy. Mamy świadomość, że dobra technika operacyjna to taka, którą są w stanie wykonać inni dlatego opracowujemy metodę nauki szwu kompresyjnego, tak żeby każdy prawidłowo wyszkolony w technikach artroskopowych ortopeda był w stanie ją wykonać.

OPIS i CZYNNIKI RYZYKA

W każdym kolanie mamy 2 łąkotki: przyśrodkową (tzw. wewnętrzną czyli od strony drugiego kolana) i boczną (tzw. zewnętrzną). Są zbudowane głównie z kolagenu z dodatkiem elastyny, proteoglikanów i glikozaminoglikanów. Ich główną funkcją jest przenoszenie obciążeń w stawie kolanowym. Łąkotki to amortyzatory. Ich brak lub nieprawidłowa funkcja to jedna z głównych przyczyn rozwoju choroby zwyrodnieniowej kolana. Najogólniej uszkodzenia łąkotek można podzielić na 2 grupy:

Urazowe (kiedy jeden konkretny uraz kolana prowadzi do przerwania ciągłości łąkotki) – najczęściej dotyczą osób młodych do 45 rż. ale zdarzają się również w wieku późniejszym i wtedy należy je traktować tak samo jak u osób młodszych

Zwyrodnieniowe (kiedy suma przeciążeń generowanych przez masę ciała, aktywność i wiele innych czynników przekracza zdolności regeneracyjne łąkotki) – najczęściej dotyczą osób po 45 rż. i rzadko zdarzają się wcześniej. Uszkodzenia zwyrodnieniowe w wieku poniżej 45 rż. dotyczą głównie osób aktywnych z zastarzałymi, nieleczonymi urazami kolan, u których doszło do zaburzenia osi kończyny)

Czynniki ryzyka:

A. Dla ostrych uszkodzeń urazowych

     Piłka nożna i rugby (oraz inne sporty „pivotujące”)

     Uogólniona wiotkość

     Odwlekanie rekonstrukcji ACL zwiększa ryzyko uszkodzenia łąkotki przyśrodkowej

B. Dla uszkodzeń zwyrodnieniowych

     Wiek powyżej 60 lat

     Płeć męska

     Pozycja klęcząca lub kuczna w pracy

     Częste wchodzenie po schodach

     BMI powyżej 25 km/m2

OBJAWY

• ból po przyśrodkowej (wewnętrznej) lub bocznej (zewnętrznej) stronie kolana lub głęboko wewnątrz kolana w środku lub z tyłu kolana
• blokowanie czyli ograniczenie pełnego wyprostu lub pełnego zgięcia – może pojawić się bezpośrednio po urazie a potem ustąpić lub nawracać
• niestabilność lub uciekanie kolana
• obrzęk
• zwiększone ucieplenie kolana
• nasilanie objawów podczas chodzenia, stania, wstawania z krzesła lub chodzenia po schodach
• słyszalny lub odczuwalny trzask wewnątrz kolana w chwili urazu

KIEDY ZGŁOSIĆ SIĘ DO ORTOPEDY

Pilna konsultacja jest wskazana w każdym przypadku urazu kolana a szczególnie jeżeli wystąpił, któryś z wyżej wymienionych objawów uszkodzenia ACL. Staw kolanowy jest skomplikowaną, wieloelementową strukturą i taki sam mechanizm urazu może spowodować uszkodzenia zarówno więzadeł, chrząstki, łąkotek jak i kości. Uszkodzeniu ACL może towarzyszyć jednoczasowe uszkodzenie wymienionych struktur. Przewlekła niestabilność kolana wynikająca z pozostawienia uszkodzenia ACL bez naprawienia prowadzi w późniejszym czasie do wtórnych uszkodzeń dlatego tak ważne jest pilne postawienie diagnozy i zastosowanie właściwego leczenia.

Przed konsultacją możesz spisać listę odpowiedzi na następujące pytania:

• Czy doznał/a Pan/i urazu? Kiedy, gdzie i w jaki sposób? Jeśli miał/a Pan/i zastosowane jakieś leczenie proszę o zabranie dokumentacji.
• Czy to był pierwszy uraz kolana w życiu? Jeśli nie proszę zabrać ze sobą na konsultację dokumentację a szczególnie badania obrazowe.
• Czy przeciwne kolano kiedykolwiek doznało urazu?
• Czy bezpośrednio po urazie wystąpił obrzęk kolana?
• Czy odczuwa Pan/i ból kolana?
• Czy kolano się blokuje, tj. nie ma Pan/i pełnego wyprostu (symetrycznego z przeciwnym kolanem) lub zgięcia?
• Czy kolano ucieka (jest niestabilne)?
• Czy odczuwa Pan/i przeskakiwanie wewnątrz kolana?
• Czy jakaś szczególna pozycja nogi lub aktywność nasila ból?
• Czy Pan/i choruje na jakieś inne choroby?
• Czy Pan/i przyjmuje jakieś leki?
• Czy ma Pan/i jakieś uczulenia (szczególnie leki i pokarmy)? Na co?
• Czy przechodził/a Pan/i jakieś operacje? Jakie i w jakim znieczuleniu?
• Czy uprawia Pan/i jakiś sport? Jaki i jak często?

DIAGNOSTYKA

BADANIE KLINICZNE – niezbędny element diagnostyki stawu kolanowego. Manualne badanie przeprowadzone przez doświadczonego ortopedę pozwala wstępnie ocenić staw kolanowy. W przypadkach ostrych jest często znacznie utrudnione z uwagi na obrzęk i ograniczenie ruchomości nie pozwalające na wykonanie testów. W przypadkach przewlekłych lub po ustąpieniu ostrych objawów wnikliwe badanie pozwala wstępnie potwierdzić lub wykluczyć uszkodzenie łąkotki.

RTG – podstawowe narzędzie we wstępnej diagnostyce wszelakich problemów z kolanami. Zawsze należy wykonać co najmniej 2 projekcje, tzw. A-P i boczne. Najwięcej informacji pozwala uzyskać badanie porównawcze obu kolan czyli A-P obu kolan naraz na stojąco. Pozwala wykluczyć inne przyczyny dolegliwości stawu kolanowego jak złamania lub choroba zwyrodnieniowa.

MRI (rezonans magnetyczny) – to złoty standard w ocenie uszkodzeń łąkotki. W przypadku uszkodzeń ostrych pozwala określić czy uszkodzenie wymaga leczenia operacyjnego czy jest tzw. uszkodzeniem wewnętrznym czyli przerwanie ciągłości tkanki nie dochodzi do żadnej z powierzchni łąkotki i można próbować leczyć je nieoperacyjnie. W przypadku uszkodzeń przewlekłych pozwala ocenić stan łąkotki. Jeżeli łąkotka jest niewydolna często towarzyszy temu ekstruzja czyli wysunięcie łąkotki poza szparę stawu lub częściowy zanik łąkotki. W takich przypadkach możemy mieć do czynienia ze zwężeniem szpary stawu prowadzącym do zaburzenia osi kończyny. Takie odległe następstwa uszkodzeń łąkotki mogą być leczone poprzez korekcję osi kończyny czyli osteotomie.

ROKOWANIE

Nieleczone uszkodzenia łąkotek powodują 4 razy większe ryzyko rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawu (artrozy). Uszkodzenie łąkotek prowadzi do uszkodzenia chrząstki co w konsekwencji prowadzi do rozwoju artrozy. Na szybkość powstania wtórnych uszkodzeń i rozwoju zmian zwyrodnieniowych mają wpływ masa ciała i stopień aktywności fizycznej. Zwiększenie zarówno masy ciała jak i obciążeń powoduje szybszy postęp zmian zwyrodnieniowych.

Osoby, które z różnych powodów decydują się na leczenie nie operacyjne lub brak leczenia muszą mieć świadomość, że w przypadku urazowego uszkodzenia łąkotki, w którym rozcięcie dochodzi do zewnętrznej powierzchni łąkotki a długość uszkodzenia przekracza 1 cm, praktycznie nie zdarza się samoistne wygojenie.

W przypadku leczenia operacyjnego decyzję o najlepszym możliwym rozwiązaniu podejmujemy śródoperacyjnie.

Jeżeli uszkodzenie łąkotki jest nienaprawialne to decydujemy o usunięciu uszkodzonych i niestabilnych fragmentów łąkotki. Im wcześniej podejmiemy decyzję o leczeniu operacyjnym tym mniej łąkotki będzie wymagało usunięcia aby uzyskać stabilną tkankę. Dlatego nawet w przypadku uszkodzeń nienaprawialnych szybciej wykonany zabieg ma sens.

W przypadku uszkodzeń naprawialnych czas od urazu do naprawy jest jednym z najistotniejszych czynników. Potencjał gojenia jest w pierwszych tygodniach największy a wszelkie próby chodzenia i odzyskiwania zakresu ruchu za wszelką cenę kończą się zazwyczaj większymi uszkodzeniami, które z naprawialnych zamieniają się w nienaprawialne.

Oficjalne statystyki podają, że 60% naprawianych łąkotek całkowicie wygaja się, 25 % częściowo a odsetek niepowodzeń to 15%.

U pacjentów, u których uszkodzeniu łąkotek towarzyszy uszkodzenie więzadeł, jednoczasowa naprawa łąkotki i rekonstrukcja lub naprawa ACL oraz innych więzadeł znacznie zwiększa szansę prawidłowego wygojenia łąkotek.

Pierwsza opisana transplantacja łąkotki miała miejsce w 1984 i od tego czasu technika operacyjna ciągle ewoluuje stając się coraz bardziej małoinwazyjną prawie całkowicie artroskopową operacją.

Ilość powikłań po przeszczepie łąkotki szacuje się na 11-14%. Ilość ponownych operacji ocenia się na 32%. W tych 32% znajdują się zarówno operacje spowodowane uszkodzeniem przeszczepu jak i odczynem zapalnym czy powierzchowną infekcją czyli nie wszystkie z nich prowadzą do usunięcia przeszczepu. Różne publikacje podają, że 70% przeszczepionych łąkotek przeżywa 10 lat.

LECZENIE

Nieoperacyjne leczenie ostrych urazowych uszkodzeń stosujemy w przypadku uszkodzeń tzw. wewnętrznych, które nie dochodzą do powierzchni zewnętrznej łąkotki.

Leczenie nieoperacyjne w zwyrodnieniowych uszkodzeniach łąkotek proponujemy gdy mamy do czynienia z uszkodzeniami, które nie powodują objawów mechanicznych czyli przeskakiwania, blokowania lub uczucia niestabilności.

W przypadku uszkodzeń ostrych urazowych, w których pęknięcia struktury łąkotki penetrują do zewnętrznej powierzchni proponujemy leczenie operacyjne. W uszkodzeniach, które towarzyszą uszkodzeniom więzadeł proponujemy jednoczasową naprawę/rekonstrukcję więzadeł oraz łąkotek w trakcie jednego zabiegu operacyjnego.

Wyniki naprawy a nie wycięcia łąkotki nie są doskonałe. Decydując się na naprawę łąkotki pacjent musi mieć świadomość, że przy dobrze wykonanej naprawie szansa na stabilne wygojenie łąkotki to 60-70%. Pamiętajmy, że po okresie wstępnego wygojenia, odciążania i oszczędzania (3-12 tygodni) musimy łąkotkę poddać obciążeniom i dopiero po jakimś czasie możemy ocenić czy wygojenie jest wystarczająco skuteczne, żeby sprostać naszym indywidualnym obciążeniom. To co jest wystarczająco wydolne dla osoby rekreacyjnie uprawiającej sport nie zawsze spełnia wymogi profesjonalnego zawodnika. Również nasza i uszkodzenia naszej łąkotki osobnicza zmienność, odżywianie, sen, zdolności regenracyjne wpływają na jakość ostatecznego wygojenia. Zwykliśmy mawiać, że z dobrze naprawionej łąkotki cieszymy się najwcześniej po półtora roku. Naprawa łąkotki, pomimo, że nie zawsze skuteczna pozwala odwlec lub uniknąć rozwoju zmian zwyrodnieniowych lub kosztownych, skomplikowanych procedur typu osteotomia lub transplantacja łąkotki.  

W naszej praktyce zarzuciliśmy stosowanie większości tzw. implantów zwanych przez nas “szybkozszywkami”. W naszej ocenie jedyną zaletą ich stosowania jest skrócenie czasu procedury a w naszej praktyce stawiamy na jakość wykonania a nie szybkość.

Naszym “znakiem firmowym” jest szew kompresyjny łąkotki. Polega on na przeszyciu łąkotki przez całą grubość i zespoleniu całej łąkotki a nie tylko jej udowej (czyli górnej) lub piszczelowej (czyli dolnej) powierzchni.

Zalety szwu kompresyjnego:

     Brak wytworzenia przerwy w dolnej lub górnej powierzchni łąkotki powoduje, że piszczelowa, udowa i wewnętrzna część łąkotki zostaje stabilnie    zespolona prowadząc do bliskiej anatomii redukcji powierzchni uszkodzenia (Anatomiczne nastawienie odłamów)

     Wysoka odporność na zerwanie

      Możliwość naprawy skomplikowanych uszkodzeń             

     Objęcie szwem tylko tkanki łąkotki oznacza zwiększone bezpieczeństwo poprzez:

      mniejszenie ryzyka uszkodzeń naczyniowo-nerwowych            

      Brak uwięźnięcia torebki i innych tkanek w naprawie skutkuje mniejszym prawdopodobieństwem uszkodzenia łąkotki i innych tkanek w okresie pooperacyjnym podczas zwiększania zakresu ruchu

     Mniejsze dolegliwości bólowe

Wady szwu kompresyjnego:

     Konieczność wykonania dodatkowych portów (w większości przypadków niemożliwe jest wykonanie naprawy “tylko przez dwie dziurki”)

     Znacznie dłuższy czas zabiegu

     Znacznie dłuższy czas uczenia

 TRANSPLANTACJA (PRZESZCZEP) ŁĄKOTKI 

W przypadku całkowitego zniszczenia łąkoki lub jej usunięcia należy rozważyć transplantację (przeszczep) łąkotki. W naszej dotychczasowej praktyce stosowaliśmy wszystkie obecnie dostępne implanty zastępujące łąkotkę. Nasze doświadczenia z łąkotkami sztucznymi niestety nie są zadowalające i w naszej ocenie, na obecnym etapie rozwoju technologii, najlepszym rozwiązaniem jest allograft czyli łąkotka z banku tkanek od dawcy.

W przypadku, kiedy od uszkodzenia łąkotki lub jej wycięcia minął dłuższy czas (zazwyczaj co najmniej rok) często dochodzi do zaburzenia osi kończyny. Mówiąc kolokwialnie, noga się wygina. W dużym uproszczeniu uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej prowadzi do szpotawości czyli wygięcia kolana na zewnątrz a uszkodzenie łąkotki bocznej do koślawości czyli wygięcia kolana do wewnątrz. W takim przypadku konieczne jest tzw. “wyprostowanie nogi” czyli odtworzenie prawidłowej osi. Operacja prostowania nogi to osteotomia.

W przypadku kiedy nie mamy zaburzenia osi lub już zostało ono skorygowane możemy wykonać transplantację łąkotki.

Często odpowiednio wcześnie wykonana transplantacja pozwala odsunąć w czasie lub nawet uniknąć zaburzenia osi. Dlatego pacjentom z niewydolnością lub brakiem łąkotki proponujemy przeszczep łąkotki jak najwcześniej po nieodwracalnym uszkodzeniu czy wycięciu.

Jeżeli brakowi łąkotki towarzyszy niestabilność kolana spowodowana uszkodzeniem więzadeł możemy jednoczasowo wykonać rekonstrukcję więzadeł i transplantację łąkotki.

ARTROSKOPIA w uszkodzeniach łąkotek

Artroskopowe leczenie uszkodzenia łąkotek jest obecnie tak powszechne, że w zasadzie nie rozważa się innej metody leczenia. W przypadku naprawy łąkotki a nie transplantacji przeprowadza się ją z użyciem kilku małych nacięć. W przypadku transplantacji konieczne jest dodatkowe nacięcie (2-4 cm) celem wprowadzenia do stawu przeszczepu łąkotki.

Dzięki zaawansowanym technikom artroskopowym większość uszkodzeń kolana  jesteśmy w stanie naprawić w trakcie jednego dobrze zaplanowanego zabiegu operacyjnego. Zarówno łąkotka przyśrodkowa jak i łąkotka boczna, chrząstka, więzadło krzyżowe przednie (ACL) i tylne (PCL) są naprawialne w pełni artroskopowo. Niestety często towarzyszące uszkodzeniom łąkotek uszkodzenia więzadeł pobocznych mogą wymagać zaopatrzenia “na otwarto” w sposób mniej lub bardziej inwazyjny.