Więzadło krzyżowe przednie (ACL) to najbardziej znane i najczęściej rekonstruowane więzadło człowieka. Łączy ono kość udową z kością piszczelową w centrum kolana i powstrzymuje ruch podudzia względem uda do przodu oraz ogranicza ruchy rotacyjne pomagając stabilizować staw kolanowy. Najczęściej do urazu dochodzi w trakcie aktywności sportowej podczas nagłego zatrzymania, zmiany kierunku lub lądowania po wyskoku. Szacuje się, że 50-80% uszkodzeń ACL powstaje w sytuacjach bezkontaktowych. Wiele osób słyszy lub czuje trzask/przeskok w kolanie podczas uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego.

Czynniki ryzyka:

• Płeć żeńska, prawdopodobnie z powodu odmienności w budowie anatomicznej, sile mięśniowej i gospodarce hormonalnej
• Niektóre dyscypliny sportowe: piłka nożna, koszykówka, gimnastyka, narciarstwo, snowboard, piłka ręczna, sporty walki
• Niewystarczające przygotowanie techniczne, siłowe i kondycyjne
• Konflikt panewkowo-udowy (FAI) zwiększa nawet 10-krotnie ryzyko uszkodzenia ACL z powodu ograniczenia rotacji w stawie biodrowym

• Uczucie lub odgłos trzasku/przeskoczenia w kolanie
• Nagły ból i niezdolność kontynuowania aktywności
• Narastający obrzęk kolana
• Ograniczenie ruchomości kolana
• Uczucie niestabilności i/lub uciekania podczas obciążenia kończyny z uszkodzonym ACL

Pilna konsultacja jest wskazana w każdym przypadku urazu kolana a szczególnie jeżeli wystąpił, któryś z wyżej wymienionych objawów uszkodzenia ACL. Staw kolanowy jest skomplikowaną, wieloelementową strukturą i taki sam mechanizm urazu może spowodować uszkodzenia zarówno więzadeł, chrząstki, łąkotek jak i kości. Uszkodzeniu ACL może towarzyszyć jednoczasowe uszkodzenie wymienionych struktur. Przewlekła niestabilność kolana wynikająca z pozostawienia uszkodzenia ACL bez naprawienia prowadzi w późniejszym czasie do wtórnych uszkodzeń dlatego tak ważne jest pilne postawienie diagnozy i zastosowanie właściwego leczenia.

Przed konsultacją możesz spisać listę odpowiedzi na następujące pytania:

• Czy doznał/a Pan/i urazu? Kiedy, gdzie i w jaki sposób? Jeśli miał/a Pan/i zastosowane jakieś leczenie proszę o zabranie dokumentacji.
• Czy to był pierwszy uraz kolana w życiu? Jeśli nie proszę zabrać ze sobą na konsultację dokumentację a szczególnie badania obrazowe.
• Czy przeciwne kolano kiedykolwiek doznało urazu?
• Czy bezpośrednio po urazie wystąpił obrzęk kolana?
• Czy odczuwa Pan/i ból kolana?
• Czy kolano się blokuje, tj. nie ma Pan/i pełnego wyprostu (symetrycznego z przeciwnym kolanem) lub zgięcia?
• Czy kolano ucieka (jest niestabilne)?
• Czy odczuwa Pan/i przeskakiwanie wewnątrz kolana?
• Czy jakaś szczególna pozycja nogi lub aktywność nasila ból?
• Czy Pan/i choruje na jakieś inne choroby?
• Czy Pan/i przyjmuje jakieś leki?
• Czy ma Pan/i jakieś uczulenia (szczególnie leki i pokarmy)? Na co?
• Czy przechodził/a Pan/i jakieś operacje? Jakie i w jakim znieczuleniu?
• Czy uprawia Pan/i jakiś sport? Jaki i jak często?

BADANIE KLINICZNE – niezbędny element diagnostyki stawu kolanowego. Manualne badanie przeprowadzone przez doświadczonego ortopedę pozwala wstępnie ocenić niestabilność stawu. W przypadkach ostrych jest często znacznie utrudnione z uwagi na obrzęk i ograniczenie ruchomości nie pozwalające na wykonanie testów. W przypadkach przewlekłych lub po ustąpieniu ostrych objawów wnikliwe badanie pozwala potwierdzić lub wykluczyć niestabilność oraz wstępnie ocenić, które z więzadeł nie spełniają swojej funkcji. 

RTG – podstawowe narzędzie we wstępnej diagnostyce wszelakich problemów z kolanami. Zawsze należy wykonać co najmniej 2 projekcje, tzw. A-P i boczne. Najwięcej informacji pozwala uzyskać badanie porównawcze obu kolan czyli A-P obu kolan naraz na stojąco. W ostrych przypadkach uszkodzenia ACL rtg pozwala wstępnie ocenić ewentualne towarzyszące uszkodzenia kostne. W rtg mogą być również widoczne uszkodzenia awulsyjne ACL czyli z oderwaniem fragmentu kostnego przy przyczepie. Szczególnym przypadkiem jest złamanie Segonda,które jeśli występuje ma prawie 100% korelację z zerwaniem ACL.  W przypadkach przewlekłych niestabilności kiedy od uszkodzenia ACL upłynął już dłuższy czas i często “nauczyliśmy się” już żyć z niestabilnością rtg na stojąco pozwala wstępnie ocenić wtórne uszkodzenia wynikające z uszkodzenia ACL.

MRI (rezonans magnetyczny) – to złoty standard w ocenie uszkodzeń więzadła krzyżowego przedniego. W przypadkach ostrych najczęśćiej jednoznacznie pozwala ocenić czy ACL zostało uszkodzone, w jakim stopniu i w którym miejscu. Pozwala również ocenić inne więzadła, chrząstkę i łąkotki i doprecyzować rozległość zabiegu, tj. ewentualne naprawy lub rekonstrukcje innych więzadeł oraz łąkotek. Wadą badania jest tzw. statyczność. Rezonans pokazuje ciągłość i strukturę więzadeł ale nie widoczne jest jak zachowuje się ono w sytuacji napięcia. Dlatego tak ważna jest korelacja rezonansu z badaniem klinicznym.

Nieleczona niestabilność więzadła krzyżowego przedniego prowadzi do wtórnych uszkodzeń łąkotek i chrząstki co w konsekwencji prowadzi do rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawu. Na szybkość powstania wtórnych uszkodzeń i rozwoju zmian zwyrodnieniowych mają wpływ masa ciała i stopień aktywności fizycznej. Zwiększenie zarówno masy ciała jak i obciążeń powoduje szybszy postęp zmian zwyrodnieniowych.

Osoby, które z różnych powodów decydują się na leczenie nie operacyjne muszą mieć świadomość, że utrzymanie prawidłowej masy ciała i ograniczenie aktywności fizycznej mogą spowolnić tempo narastania zmian zwyrodnieniowych. Ograniczenie aktywności fizycznej to przede wszystkim unikanie tzw. sportów pivotujących czyli piłki nożnej, koszykówki, sportów walki, squasha, jazdy na nartach itp. Również pływanie żabką i bieganie u pacjentów z nienaprawionym uszkodzeniem ACL powoduje niekorzystne przeciążenia.

Leczenie operacyjne czyli rekonstrukcja ACL pozwala na powrót do aktywności fizycznej i zapobiega szybkiemu rozwojowi zmian zwyrodnieniowych. Ryzyko ponownego zerwania więzadła w ciągu 5 lat od rekonstrukcji ocenia się na 5-30%.

Przeciwnicy leczenia operacyjnego powołują się często na publikacje z 10-15 letnim okresem obserwacji, z których wynika, że pacjenci, u których zrekonstruowano ACL w około 75% rozwijali zmiany zwyrodnieniowe. Istnieje też publikacja, która porównuje pacjentów leczonych nieoperacyjnie i operacyjnie po zerwaniu ACL pokazująca większy odsetek zmian zwyrodnieniowych u pacjentów po rekonstrukcjach.

Analizując te dane należy jednak mieć świadomość kilku istotnych czynników:

• osoby leczone zachowawczo znacznie ograniczyły swoją aktywność i praktycznie żadna z nich nie powróciła do poziomu aktywności sprzed urazu. Osoby leczone operacyjnie mogły dzięki rekonstrukcji wrócić do uprawiania sportu często na poziomie sprzed urazu.
• Techniki operacyjne stosowane 10 i 20 lat temu znacznie odbiegały od anatomii, często również operacje ujęte w tych publikacjach były wykonywane “na otwarto” a nie techniką artroskopową co znacznie zmniejszało dokładność wykonania.
• Do wspólnej puli wyników włączano wyniki i publikacje z różnych ośrodków, gdzie zabiegi były wykonywane odmiennymi technikami i nie zawsze przez doświadczonych operatorów

Współczesne techniki operacyjne starają się coraz dokładniej “naśladować” anatomię. Stopień wyszkolenia w trudnych technikach artroskopowych znacznie się podniósł. Obecne możliwości rozpoznawania i leczenia uszkodzeń towarzyszących czyli innych niż ACL więzadeł i łąkotek znacznie się rozwinęły pozwalając naprawić od razu w trakcie jednej operacji wszystkie uszkodzenia stawu kolanowego.

Obecny stan wiedzy pozwala postawić tezę, że odpowiednio wczesne, dobrze wykonane leczenie operacyjne pozwala skutecznie zmniejszyć postęp zmian zwyrodnieniowych jednocześnie umożliwiając kontynuację aktywności sportowej zarówno profesjonalnej jak i amatorskiej. Dla osób, które nie mają przeciwwskazań do leczenia operacyjnego, jest ono najlepszym obecnie dostępnym leczeniem uszkodzenia ACL. W przypadku uszkodzeń izolowanych, czyli bez uszkodzeń towarzyszących, pilnie wykonana naprawa lub rekonstrukcja pozwala uniknąć dodatkowych uszkodzeń powstających w czasie chodzenia z niestabilnym kolanem.

Leczenie nieoperacyjne w uszkodzeniach ACL to celowana fizjoterapia. Pacjenci decydujący się na leczenie wyłącznie nieoperacyjne muszą zastosować modyfikację aktywności co w przypadku osób aktywnych sportowo oznacza znaczne zmniejszenie lub ograniczenie aktywności fizycznej.  Oprócz fizjoterapii stosowane są ortezy stabilizujące staw kolanowy.

Dla osób, które nie mają przeciwwskazań do leczenia operacyjnego, jest ono najlepszym obecnie dostępnym leczeniem uszkodzenia ACL. W przypadku uszkodzeń izolowanych, czyli bez uszkodzeń towarzyszących, pilnie wykonana naprawa lub rekonstrukcja pozwala uniknąć dodatkowych uszkodzeń powstających w czasie chodzenia z niestabilnym kolanem. W przypadku istnienia uszkodzeń dodatkowych wczesna operacja jest w większości przypadków również najlepszym możliwym rozwiązaniem. Uszkodzenia łąkotek często powstające w trakcie zerwania ACL mają największy potencjał gojenia bezpośrednio po urazie i maleje on z czasem od urazu.

W swojej praktyce stosujemy wszystkie dostępne techniki naprawy i rekonstrukcji ACL dobierając je indywidualnie do konkretnego urazu.

W przypadku uszkodzenia bezpośrednio przy przyczepie udowym z zachowanym częściowo i wydolnym więzadłem wykonujemy naprawę ACL z zastosowaniem specjalnych kotwic. Polega ona na obszyciu pozostałej zachowanej części więzadła i przytwierdzeniu w miejsce swojego przyczepu. W niektórych przypadkach wzmacniamy dodatkowo więzadło wewnątrz specjalną taśmą, tzw. “internal bracing”. Technikę tą z powodzeniem stosujemy od 2007. Zaletą takiego postępowania jest przeprowadzenie zabiegu w pełni artroskopowo, uniknięcie wiercenia dużych tuneli kostnych oraz oszczędzenie własnych ścięgien pacjenta, wykorzystywanych w rekonstrukcjach ACL z użyciem własnych tkanek.

Podobnie małoinwazyjną technikę, mającą wszystkie wyżej wymienione zalety, stosujemy w przypadku uszkodzeń piszczelowego czyli dalszego przyczepu ACL. Najczęściej dochodzi do nich z oderwaniem fragmentu kości, do którego przyczepia się więzadło dlatego takie uszkodzenie nazywamy złamaniem awulsyjnym czyli powstałym z oderwania. W takim uszkodzeniu praktycznie nigdy nie dochodzi do uszkodzenia struktury samego więzadła. W większości przypadków za pomocą taśm czyli poszerzonych nici udaje się nastawić na swoje miejsce oderwany fragment co pozwala na stabilne wygojenie ACL. Takie leczenie bez użycia implantów metalowych eliminuje całkowicie konieczność usuwania implantów, wymagającego wykonania ponownej operacji.

W przypadkach uszkodzeń ACL nienaprawialnych stosujemy wszystkie dostępne metody rekonstrukcji.

Do rekonstrukcji ACL stosowane są ścięgna lub więzadła własne pacjenta - autografty, ścięgna z banku tkanek – allografy oraz sztuczne protezy więzadeł.

Najpowszechniej stosowane są ścięgna własne pacjenta. Obecnie najczęściej stosowanym materiałem są ścięgna mięśni zginaczy kolana, tzw. hamstringów, tj. ścięgno mięśnia półścięgnistego (w skrócie ST od łac. semitendinosus) oraz mięśnia smukłego (w skrócie G od łac. gracillis).

Drugim powszechnie stosowanym materiałem jest 1/3 środkowa więzadła właściwego rzepki wraz z bloczkami kostnymi z rzepki i guzowatości piszczeli (w skrócie PT od ang. patellar tendon).

Coraz większą popularność zdobywa, bardzo chętnie stosowane przez nas, rozcięgno m. czworogłowego uda (w skrócie QT od ang. quadriceps tendon). Można je stosować zarówno z bloczkiem kostnym z rzepki (QTB od ang. quadriceps tendon with bone) jak i bez (QT).

W artrokoniarski dobieramy metodę rekonstrukcji indywidualnie do każdej osoby i jej poziomu aktywności. Doceniając oszczędzanie własnych tkanek pacjenta, coraz częściej proponujemy rekonstrukcje z użyciem tkanek z banku. W przypadku większości rekonstrukcji, w tym również ACL najchętniej wybieramy allograft ścięgna Achillesa z bloczkiem kostnym z kości piętowej. Jest to bardzo wytrzymała tkanka dodatkowo pozwalająca jednocześnie zrekonstruować inne więzadło jeśli jest taka potrzeba.

Więzadła sztuczne proponujemy tylko na wyraźną prośbę pacjenta. Z uwagi na dużą ilość problemów powodowanych przez nie przy zabiegach rewizyjnych czyli po kolejnych urazach kolana nie proponujemy naszym pacjentom jako dobry sposób przy pierwszorazowej rekonstrukcji. Sięgamy po nie w wyjątkowo rzadkich przypadkach, w których nie możemy skorzystać z tkanek własnych lub tkanek z banku.

Dzięki wieloletniemu doświadczeniu w zabiegach rewizyjnych czyli ponownych rekonstrukcjach po zerwaniu przeszczepu lub w przypadkach kiedy pierwotna rekonstrukcja się nie powiodła, dobieramy najlepsze, sprawdzone techniki operacyjne oraz potrzebne do nich narzędzia a przede wszystkim implanty, które zapewniają stabilne mocowanie a jednocześnie są łatwe w usunięciu jeśli zajdzie taka potrzeba. Rekonstrukcja ACL to dobry skuteczny zabieg ale niestety zdarza się, że trzeba go wykonać ponownie. Dlatego należy tak dobierać technikę i implanty aby ponowne wykonanie rekonstrukcji było jak najprostsze i najbezpieczniejsze.

Artroskopowe leczenie uszkodzenia ACL jest obecnie tak powszechne, że w zasadzie nie rozważa się innej metody leczenia. W przypadku naprawy ACL a nie rekonstrukcji przeprowadza się ją z użyciem kilku małych nacięć. W przypadku rekonstrukcji z użyciem własnych tkanek pacjenta konieczne jest dodatkowe nacięcie celem pobrania ścięgien lub więzadeł mających zastąpić zerwane więzadło.

Dzięki zaawansowanym technikom artroskopowym większość uszkodzeń kolana  jesteśmy w stanie naprawić w trakcie jednego dobrze zaplanowanego zabiegu operacyjnego. Zarówno łąkotka przyśrodkowa jak i łąkotka boczna, chrząstka, więzadło krzyżowe tylne (PCL) są naprawialne w pełni artroskopowo. Niestety często towarzyszące uszkodzeniom ACL uszkodzenia więzadeł pobocznych (MCL – więzadło poboczne przyśrodkowe inaczej piszczelowe oraz LCL – więzadło poboczne boczne inaczej strzałkowe wchodzące w skład PLC – kompleks tylno-boczny) oraz ALL (więzadło przednio-boczne) wymagają zaopatrzenia “na otwarto” w sposób mniej lub bardziej inwazyjny.