Więzadło krzyżowe tylne (PCL) jest więzadłem tylnej części stawu kolanowego, łączącym kość udową z kością piszczelową.

PCL jest centralnym stabilizatorem kolana. Jego główną funkcją jest przeciwdziałanie nadmiernemu przesunięciu tylnemu kości piszczelowej względem kości udowej lub nadmiernemu przesunięciu kości udowej do przodu w stosunku do kości piszczelowej (czyli jest to ten sam ruch).

PCL również przeciwdziała przeprostowi kolana oraz ogranicza rotację wewnętrzną.

Więzadło krzyżowe przednie jest stosunkowo szeroką taśmą o dwukierunkowym przebiegu włókien. Dla celów praktycznych wyróżniamy pęczek przednio-boczny odpowiedzialny głównie za stabilność "przód-tył" i napięty w zgięciu powyżej 60 st. oraz pęczek tylno-przyśrodkowy, który napina się bliżej wyprostu i stabilizuje głównie rotację.

Uszkodzenie PCL stanowi 5-20% wszystkich urazów więzadeł stawu kolanowego.

Przyczyny uszkodzenia:

Bezpośrednie uderzenie w przednią część bliższego odcinka kości piszczelowej przy zgiętym kolanie (dashboard injury – uszkodzenie, do którego dochodzi podczas uderzenia deską rozdzielczą podczas zderzenia czołowego samochodu) – w sportach walki dochodzi do niego podczas bloku kopnięcia okrężnego piszczelą, charakterystyczne dla muay thai.

Bezkontaktowy przeprost, szczególnie gdy stopa jest ustawiona w zgięciu podeszwowym

Złożone/rotacyjne urazy kolana, w których dochodzi do uszkodzenia kilku struktur kolana (częstą przyczyną takich uszkodzeń są wypadki motocyklowe i narciarskie)

• Towarzyszące uszkodzenia:
  
  • Wielowięzadłowe uszkodzenia kolana w tym zwichnięcia kolana
  • PCL i więzadło poboczne piszczelowe (MCL), najczęściej razem z częścią tylną czyli więzadłem tylnym skośnym POL (posterior oblique ligament)
  • PCL i kompleks tylno-boczny (PLC)
  • Uszkodzenia łąkotek

Szczególnym przypadkiem uszkodzenia PCL jest złamanie awulsyjne w obrębie przyczepu piszczelowego. Dotyczy ono najczęściej osób młodych I wczesne leczenie jest najczęściej najlepszym rozwiązaniem. Opis proponowanego leczenia w sekcji “Leczenie”.

• Ostre:
• Obrzęk kolana
• Ból tylnej okolicy kolana (w dole podkolanowym) często z towarzyszącym krwiakiem w tej okolicy 
• Późne:
• niestabilność, w izolowanych uszkodzeniach często stosunkowo słabo lub prawie nie odczuwalna
• Ból przedniej okolicy kolana, wynikający z przyparcia rzepki na skutek niestabilności tylnej

Pilna konsultacja jest wskazana w każdym przypadku urazu kolana a szczególnie jeżeli wystąpił, któryś z wyżej wymienionych objawów uszkodzenia PCL. Staw kolanowy jest skomplikowaną, wieloelementową strukturą i taki sam mechanizm urazu może spowodować uszkodzenia zarówno więzadeł, chrząstki, łąkotek jak i kości. Uszkodzeniu PCL może towarzyszyć jednoczasowe uszkodzenie wymienionych struktur. Przewlekła niestabilność kolana wynikająca z pozostawienia uszkodzenia PCL bez naprawienia prowadzi w późniejszym czasie do wtórnych uszkodzeń dlatego tak ważne jest pilne postawienie diagnozy i zastosowanie właściwego leczenia.

Przed konsultacją możesz spisać listę odpowiedzi na następujące pytania:

• Czy doznał/a Pan/i urazu? Kiedy, gdzie i w jaki sposób? Jeśli miał/a Pan/i zastosowane jakieś leczenie proszę o zabranie dokumentacji.
• Czy to był pierwszy uraz kolana w życiu? Jeśli nie proszę zabrać ze sobą na konsultację dokumentację a szczególnie badania obrazowe, karty informacyjne z leczenia szpitalnego
• Czy przeciwne kolano kiedykolwiek doznało urazu? Kiedy
• Czy bezpośrednio po urazie wystąpił obrzęk kolana?
• Czy odczuwa Pan/i ból kolana?
• Czy kolano się blokuje, tj. nie ma Pan/i pełnego wyprostu (symetrycznego z przeciwnym kolanem) lub zgięcia?
• Czy kolano ucieka (jest niestabilne)? W jakich sytuacjach?
• Czy odczuwa Pan/i przeskakiwanie wewnątrz kolana?
• Czy jakaś szczególna pozycja nogi lub aktywność nasila ból?
• Czy Pan/i choruje na jakieś inne choroby?
• Czy Pan/i przyjmuje jakieś leki?
• Czy ma Pan/i jakieś uczulenia (szczególnie na leki i pokarmy)?
• Czy przechodził/a Pan/i jakieś operacje? Jakie i w jakim znieczuleniu?
• Czy uprawia Pan/i jakiś sport? Jaki i jak często?

BADANIE KLINICZNE – niezbędny element diagnostyki stawu kolanowego. Manualne badanie przeprowadzone przez doświadczonego ortopedę pozwala wstępnie ocenić niestabilność stawu. W przypadkach ostrych jest często znacznie utrudnione z uwagi na obrzęk, ból i ograniczenie ruchomości nie pozwalające na wykonanie testów. W przypadkach przewlekłych lub po ustąpieniu ostrych objawów wnikliwe badanie pozwala potwierdzić lub wykluczyć niestabilność oraz wstępnie ocenić, które z więzadeł nie spełniają swojej funkcji. Kluczowe testy w ocenie uszkodzenia PCL to: odwrócony Lachman, odwrócony pivot, szuflada tylna, step-off, dial test.

RTG – podstawowe narzędzie we wstępnej diagnostyce wszelakich problemów z kolanami. Zawsze należy wykonać co najmniej 2 projekcje, tzw. A-P i boczne. Najwięcej informacji pozwala uzyskać badanie porównawcze obu kolan czyli A-P obu kolan naraz na stojąco. W ostrych przypadkach uszkodzenia PCL rtg pozwala wstępnie ocenić ewentualne towarzyszące uszkodzenia kostne. W rtg mogą być również widoczne uszkodzenia awulsyjne PCL czyli z oderwaniem fragmentu kostnego przy przyczepie. W przypadkach przewlekłych niestabilności kiedy od uszkodzenia PCL upłynął już dłuższy czas i często “nauczyliśmy się” już żyć z niestabilnością rtg na stojąco pozwala wstępnie ocenić wtórne uszkodzenia wynikające z uszkodzenia PCL. Niestabilność tylna spowodowana uszkodzeniem PCL powinna być oceniona, potwierdzona i udokumentowana celem ewentualnego porówanania w późniejszym czasie za pomocą zdjęć stresowych (rtg stresowe kolan). Wykonuje je się w pozycjach wymuszonych czyli napinających więzadło krzyżowe tylne. Można to zrobić albo w pozycji klęczącej lub za pomocą dedykowanego urządzenia, np. TELOS. Ocenia się w milimetrach wielkość przesunięcia kości piszczelowej w stosunku do kości udowej.

MRI (rezonans magnetyczny) – to podstawa w ocenie ostrych uszkodzeń więzadła krzyżowego tylnego. W przypadkach ostrych najczęśćiej jednoznacznie pozwala ocenić czy PCL zostało uszkodzone, w jakim stopniu i w którym miejscu. Pozwala również ocenić inne więzadła, chrząstkę i łąkotki i doprecyzować rozległość zabiegu, tj. ewentualne naprawy lub rekonstrukcje innych więzadeł oraz łąkotek. Wadą badania jest tzw. statyczność. Rezonans pokazuje ciągłość i strukturę więzadeł ale nie widoczne jest jak zachowuje się ono w sytuacji napięcia. Dlatego tak ważna jest korelacja rezonansu z badaniem klinicznym.

TK (tomografia komputerowa) – w przypadku awulsyjnych uszkodzeń PCL, czyli oderwania przyczepu z fragmentem kostnym może być pomocna celem oceny wielkości i dokładnej lokalizacji fragmentu kostnego. Ułatwia to zaplanowanie zabiegu mającego na celu repozycję i stabilizację odłamanego fragment. Pomagają w tym również rekonstrukcje 3D. Dobrej jakości MRI pozwala na ocenę prawie tak dokładną jak TK i dzięki temu można uniknąć tego badania, szczególnie, że towarzyszy mu promieniowanie rtg.

Nieleczona niestabilność więzadła krzyżowego tylnego (PCL) prowadzi do wtórnych uszkodzeń łąkotek i chrząstki (szczególnie w stawie rzepkowo-udowym) co w konsekwencji prowadzi do rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawu. Na szybkość powstania wtórnych uszkodzeń i rozwoju zmian zwyrodnieniowych mają wpływ masa ciała i stopień aktywności fizycznej. Zwiększenie zarówno masy ciała jak i obciążeń powoduje szybszy postęp zmian zwyrodnieniowych.

Osoby, które z różnych powodów decydują się na leczenie nie operacyjne muszą mieć świadomość, że utrzymanie prawidłowej masy ciała i ograniczenie aktywności fizycznej mogą spowolnić tempo narastania zmian zwyrodnieniowych. Ograniczenie aktywności fizycznej to przede wszystkim unikanie tzw. sportów pivotujących czyli piłki nożnej, koszykówki, sportów walki, squasha, jazdy na nartach itp. Również pływanie żabką i bieganie u pacjentów z nienaprawionym uszkodzeniem PCL powoduje niekorzystne przeciążenia.

Leczenie operacyjne czyli rekonstrukcja PCL pozwala na powrót do aktywności fizycznej i zapobiega szybkiemu rozwojowi zmian zwyrodnieniowych. Ryzyko ponownego zerwania więzadła w ciągu 5 lat od rekonstrukcji ocenia się na 5-30%.

Leczenie w uszkodzeniach PCL jest uzależnione od czasu, jaki upłynął od urazu, lokalizacji uszkodzenia i stopnia uszkodzenia więzadła oraz innych towarzyszących uszkodzeń.

W ostrej fazie izolowanego uszkodzenia PCL (czyli bez uszkodzeń towarzyszących), w przypadku uszkodzenia śródwięzadłowego lub uszkodzenia przy przyczepie ale bez przemieszczenia kostnego fragmentu przyczepu zdecydowanie najlepszym rozwiązaniem jest leczenie nieoperacyjne. Polega ono przede wszystkim na prawidłowym unieruchomieniu kolana w ortezie, która unieruchamia kolano w pozycji wypchnięcia piszczeli do przodu w stosunku do uda. W tej pozycji przyczepy więzadła krzyżowego tylnego są najbliżej siebie i dzięki temu działają na nie najmniejsze siły. Jednocześnie intensywnie rehabilitujemy mięśnie szczególnie mięsień czworogłowy uda. Takie unieruchomienie zapewnia najlepsze warunki dla gojenia.

Dzięki temu część uszkodzeń wygaja się prawie prawidłowo, zapewniając stabilność tylną lub niestabilność jest na tyle mała, że nie wymaga leczenia operacyjnego. Może ona zostać zweryfikowana obektywnie przez wykonanie kontrolnych rtg stresowych.

W przypadku zastarzałej niestabilności tylnej należy rozważyć leczenie operacyjne. W tym przypadku wykonuje się rekonstrukcję PCL. Można ją wykonać zarówno z użyciem autograftów lub allograftu. Autografty stosowane w rekonstrukcji PCL to ścięgna mięśni zginaczy (tzw. hamstringi) czyli półścięgnistego i smukłego, rozcięgno 1/3 środkowej mięśnia czworogłowego lub 1/3 środkowa więzadła rzepki. Jako allografty w rek PCL stosowanych jest wiele rodzajów dostępnych w bankach tkanek ścięgien. W naszym ośrodku zdecydowanie najchętniej stosujemy allograft ścięgna Achillesa wraz z bloczkiem kostnym z kości piętowej. Duży rozmiar ścięgna Achillesa pozwala na wykonanie tej rekonstrukcji dwupęczkowo co zapewnia najlepszą możliwą stabilność i daje najbardziej powtarzalne wyniki w naszej ocenie.

W przypadku ostrych uszkodzeń, którym towarzyszą inne uszkodzenia więzadeł i łąkotek należy najszybiej jak to możliwe (czyli kiedy inne okoliczności medyczne na to pozwalają) wykonać rekonstrukcję więzadeł i ewentualną naprawę łąkotek. Nasze wieloletnie doświadczenie w tego typu zabiegach pozwala nam wykonać złożone naprawy w trakcie jednej operacji. Uważamy również, że jest to najlepsze rozwiązanie dla pacjenta ponieważ jest on poddany tylko jednej operacji. Zmniejsza to ryzyko powikłań związanych z wielokrotnym znieczuleniem i ingerencją w staw kolanowy. Również istotnie skraca to czas rehabilitacji pooperacyjnej pozwalając na szybszy powrót do pracy i aktywności.

Szczególnym rodzajem uszkodzenia PCL jest oderwanie przyczepu piszczelowego z fragmentem kostnym, dlatego takie uszkodzenie nazywamy złamaniem awulsyjnym czyli powstałym z oderwania.

W takim uszkodzeniu praktycznie nigdy nie dochodzi do uszkodzenia struktury samego więzadła. W przypadku, kiedy fragment kostny jest W większości przypadków za pomocą taśm czyli poszerzonych nici udaje się nastawić na swoje miejsce oderwany fragment co razem z prawidłowym unieruchomieniem pozwala na stabilne wygojenie PCL. Takie leczenie bez użycia implantów metalowych eliminuje całkowicie konieczność usuwania implantów, u osób wymagającego wykonania ponownej operacji.

Dzięki wieloletniemu doświadczeniu w zabiegach rewizyjnych czyli ponownych rekonstrukcjach po zerwaniu przeszczepu lub w przypadkach kiedy pierwotna rekonstrukcja się nie powiodła, dobieramy najlepsze, sprawdzone techniki operacyjne oraz potrzebne do nich narzędzia a przede wszystkim implanty, które zapewniają stabilne mocowanie a jednocześnie są łatwe w usunięciu jeśli zajdzie taka potrzeba. Rekonstrukcja PCL to zabieg, który z uwagi na stosunkowo trudną rewizję najlepiej wykonać “raz a dobrze”, ponieważ wyniki zabiegów rewizyjnych są istotnie gorsze niż zabiegów pierwotnych.

Każdy rodzaj naprawy lub rekonstrukcji PCL można wykonać artroskopowo co pozwala uniknąć rozległych nacięć, zmniejszyć ryzyko infekcji i skrócić czas rehabilitacji. Artroskopowe leczenie uszkodzenia PCL jest obecnie tak powszechne, że w zasadzie nie rozważa się innej metody leczenia. W przypadku rekonstrukcji z użyciem własnych tkanek pacjenta konieczne jest dodatkowe nacięcie celem pobrania ścięgien lub więzadeł mających zastąpić zerwane więzadło.

Dzięki zaawansowanym technikom artroskopowym większość uszkodzeń kolana  jesteśmy w stanie naprawić w trakcie jednego dobrze zaplanowanego zabiegu operacyjnego. Zarówno łąkotka przyśrodkowa jak i łąkotka boczna, chrząstka, więzadło krzyżowe tylne (PCL) są naprawialne w pełni artroskopowo. Niestety często towarzyszące uszkodzeniom PCL uszkodzenia więzadeł pobocznych (MCL – więzadło poboczne przyśrodkowe inaczej piszczelowe oraz LCL – więzadło poboczne boczne inaczej strzałkowe wchodzące w skład PLC – kompleks tylno-boczny) wymagają zaopatrzenia “na otwarto” w sposób mniej lub bardziej inwazyjny.